중증질환 산정특례제도, 환자 부담 크게 줄이는 법

중증질환 산정특례제도는 암, 희귀질환 등 본인부담률을 최대 90% 줄여주는 제도입니다. 신청 방법과 적용 조건, 환자 부담을 줄이는 팁까지 정리했습니다.
산정특례 대상과 신청 절차, 본인부담금 혜택을 정확히 알고 활용하세요.

 

암이나 희귀질환 같은 중증질환에 걸리면 치료비가 큰 부담으로 다가올 수 있습니다. 이런 환자들의 경제적 어려움을 덜어주기 위해 마련된 것이 바로 ‘중증질환 산정특례제도’입니다. 이 제도를 잘 활용하면 본인부담금이 최대 90%까지 줄어들어 치료에 집중할 수 있는 환경이 마련됩니다. 

암, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 중증치매, 중증화상, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상 등이 대표적인 적용 대상입니다. 모든 병원이 자동 적용해주는 것은 아니기 때문에, 반드시 본인이 신청 절차를 거쳐야 혜택을 받을 수 있다는 점도 중요합니다.

산정특례 적용 시 본인부담금은 얼마나 줄어드나

질환에 따라 본인부담률은 다음과 같이 달라집니다.

• 암, 중증화상, 중증외상: 본인부담률 5%
• 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매: 본인부담률 10%
• 결핵, 잠복결핵감염: 본인부담률 0%

이 혜택은 건강보험이 적용되는 진료에만 해당되며, 비급여 진료나 식대, 2·3인실 병실료 등은 제외됩니다.

혜택이 적용되는 기간은 몇 년이나 되나

• 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매: 등록일로부터 5년간 혜택 적용
• 중증화상, 중증외상, 심장질환, 뇌혈관질환: 등록일로부터 최대 30~60일 간 혜택 적용
• 결핵 및 잠복결핵감염: 치료 종료 시까지 적용

단, 암처럼 재발이나 전이가 의심되는 경우에는 재등록 신청을 통해 혜택 연장이 가능합니다.

어떻게 신청해야 하나 – 절차 안내

1. 병원에서 중증질환에 대한 확진을 받습니다.
2. 담당 의사로부터 산정특례 등록 신청서를 발급받습니다.
3. 신청서를 병원 내 전산시스템(EDI) 또는 국민건강보험공단 지사에 제출합니다.
4. 등록 결과는 문자, 이메일, 공단 홈페이지 등으로 통보됩니다.

주의할 점은 확진일로부터 30일 이내에 신청해야 확진일 기준으로 소급 적용된다는 것입니다. 30일이 지나 신청하면 신청일로부터 혜택이 시작되니 서두르는 것이 좋습니다.

환자 부담 줄이려면 꼭 알아둘 사항

• 진단이 끝났다면 즉시 등록 신청을 해야 진료비를 되돌려받을 수 있습니다.
• 혜택 종료 전 재등록 신청 기간(암은 종료 1개월 전, 희귀질환은 3개월 전)을 놓치지 않아야 연속 적용이 가능합니다.
• 해당 질환으로 진료받더라도 의사의 확진이 있어야 등록이 가능하므로, 진단 후 바로 상담하는 것이 좋습니다.

산정특례는 큰 병을 겪는 환자에게 꼭 필요한 제도입니다. 치료비 걱정 없이 건강 회복에만 집중할 수 있도록, 꼭 신청해보시길 권합니다.