본인부담상한제란? 병원비 돌려받는 조건 정리

본인부담상한제는 건강보험 진료비 중 일정 금액을 넘으면 병원비를 돌려주는 제도입니다. 소득별 환급 기준, 대상자 확인법, 신청 절차까지 자세히 정리했습니다.
모르고 지나치는 혜택, 꼭 챙기세요.

 

병원에 갈 때마다 건강보험이 적용돼도 본인 부담금은 꾸준히 쌓이기 마련입니다.
특히 수술이나 입원 치료처럼 고액 진료를 받을 경우 본인부담금이 부담스러울 수 있는데요,
이럴 때 일정 금액을 초과한 진료비는 돌려받을 수 있도록 마련된 제도가 바로 **‘본인부담상한제’**입니다.
모든 국민이 대상이지만 많은 분들이 환급 대상인지조차 모르고 지나치는 경우가 많아 제대로 알아둘 필요가 있습니다.

본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 진료비 중 본인부담금 총액이 일정 상한선을 초과하면
초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
즉, 보험이 적용되는 진료비를 일정 금액 이상 받았다면, 일부 병원비를 다시 돌려받을 수 있다는 뜻입니다.

다만 모든 병원비가 환급 대상은 아닙니다.
비급여 항목(예: 상급병실료, 보호자 없는 병실료, 미용 목적 시술 등)은 제외되고,
건강보험이 적용되는 급여 항목에 대해서만 계산됩니다.

얼마나 써야 돌려받을 수 있을까?

환급 기준은 가구의 소득 수준에 따라 달라집니다.
예를 들어, 2025년 기준으로 본인부담상한액은 다음과 같습니다:

• 저소득층(1~3분위): 약 110만 원 수준
• 중간층(4~7분위): 약 200만 원에서 400만 원대
• 고소득층(8~10분위): 최대 680만 원까지

즉, 소득 수준이 낮을수록 상한액이 낮고, 더 빨리 환급 대상이 됩니다.
병원 진료비를 많이 쓴 해라면, 연말 이후 건강보험공단의 환급 안내 문자나 우편 통지를 꼭 확인해야 합니다.

환급은 어떻게 받나요?

• 자동 환급:
  진료 시 본인부담금을 초과하지 않도록 병원에서 미리 감면 적용해주는 경우 (저소득층 우선 적용)
• 사후 환급:
  연간 진료 후 본인부담금이 상한액을 넘긴 경우, 다음 해 8월경 공단에서 안내하고 환급 절차 진행
• 환급 방식:
  본인 명의 통장으로 입금되며, 온라인 또는 우편 신청이 가능합니다.

특히 병원이 여러 곳인 경우에도 합산 금액 기준으로 계산되므로,
여러 병원을 오갔더라도 총액이 상한액을 넘으면 환급 대상이 될 수 있습니다.

자주 묻는 질문 (Q&A)

Q. 본인부담상한제는 자동으로 적용되나요?
A. 일부는 자동 적용되지만, 대부분은 다음 해에 공단에서 환급 안내를 받은 후 계좌 등록을 해야 입금됩니다.

Q. 병원비를 많이 냈는데 왜 환급 안내가 안 오나요?
A. 비급여 진료가 많았거나, 1년간 병원비 총액이 상한액을 넘지 않았을 가능성이 있습니다. 공단 홈페이지에서 본인 부담내역을 직접 확인할 수 있습니다.

Q. 환급 신청은 어떻게 하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 계좌를 등록하고, 문자나 우편으로 받은 안내에 따라 신청하면 됩니다.